גבעת אסון אינה עונה. על מחדלי נתונים

אנחנו מוצפים בדאטה. בסיטואציות מסויימת יותר מידי דאטה מטביעה אותנו וכך אנו מתעלמים ממידע חשוב ודחוף. קבלת החלטות על בסיס מידע שגוי, חסר או לא עדכני גובה חיי אדם.

מותם של בני הזוג, דין שושני וסתיו הררי, במעלית ביתם בתל אביב בשבת 4/1/2020, הותיר ציבור גדול בהלם ולפלשבק של מראות זוועה שראינו בסרטי מתח שתמיד נגמרים ב-happy ending כשמגיח גיבור ומושיע רגע לפני שהמים מגיעים לתקרה ומעלה הרהורים קשים על מוות מיותר.

עוד טרם קלו המים מעל פני האדמה והחלו להצטבר עדויות לגבי המחדל (הכל לכאורה כמובן) של שירותי הכבאות שלא נערכו בהתאם. מסתבר כי חמש דקות לפני השעה 7 בבוקר השירות המטאורולוגי דיווח למוקד השליטה של מכבי האש על צפי משקעים של 50-75 מ”מ. הנתונים התקבלו מבעוד מועד לגבי היקף הגשמים המשמעותי שצפוי לרדת והחשש מהצפות אך זה לא הפריע למנוחת השבת של שירותי הכבאות. הביקורת התרכזה במיוחד בעומס השיחות האדיר שהגיע אל מוקד 102 של מכבי האש שאויש ב… שלושה מוקדנים. שלושה מוקדנים שמיותר לציין לא הצליחו לענות לרוב השיחות או להקדיש להם את תשומת הלב הראויה. כל זה מתרחש כשברקע מערך הכבאות סובל כבר כמה שנים מסכסוך עבודה מתוקשר ורק יום קודם לאסון הוכרזו עיצומים ועבודה “במתכונת שבת”. שם מכובס ל”שביתה איטלקית”.

וכאילו כדי להוסיף חטא על פשע, מתברר כי שיחת טלפון אחת שנערכה ב- 4/1/2020 בשעה 12:42 לגבי אירוע מעלית ברחוב נדב 2 בתל אביב, דווקא כן הצליחה לחדור כמו זרע בדרך לביצית למוקד 102 העמוס. אך השיחה הזו, משום מה, סווגה על ידי המוקדן כ”אירוע שנפתח בשוגג” ולכן אבד זמן יקר שאולי, אולי היה מציל את חיי השניים.

משבר אקלים?

מחדל המוכנות הזה מצטרף למחדלים אחרים. אסונות שמחכים לקרות. הנתונים קיימים, מהבהבים באורות אדומים חזקים ובוהקים – “זהירות”!!! ובישראל, כמו בישראל, “סמוך על סמוך” ו-“יהיה בסדר”, ו-“אין מה לדאוג”. פער עצום בין דיבורים למעשים. לדוגמא: למרות שהנתונים מצביעים על כך שישראל תיפגע וכבר נפגעת ממשבר האקלים, הוקמה ועדה, שהגישה ניירות ושום דבר לא התקדם. “זה אירוע של פעם בחמישים שנה” נזרק לחלל האוויר, אך המומחים טוענים כי אירועי קיצון כאלה, שראינו בחורף האחרון, כפי שרואים באירופה שספגה קיץ חם וקטלני וחורף קר, כפי שרואים באוסטרליה הבוערת בימים אלה ממש. כל אותם “אירועי קיצון” יהפכו להיות השגרה. הנתונים קיימים וההערכות לא מורגשת בשטח. אירועי מזג האוויר ישפיעו על מפלס מי הים וצפויים להציף חלקים מערי החוף, לגרום להתפשטות מחלות ועוד צרות שלפי הערכות יביאו למותם של כ- 250,000 אנשים בשנה, שניתן אולי לנסות להיערך אליהן מראש.

רעידת אדמה

משבר נוסף אליו צועדת ישראל בעיניים עצומות לרווחה הוא מוכנות לרעידת אדמה משמעותית. כל הנתונים והתרחישים מצביעים על כך שפוקדת את ישראל, הנמצאת באזור השבר הסורי אפריקאי, כל 90 שנה בממוצע רעידת אדמה קשה. אמדן ההרוגים ברעידת אדמה קשה הוא 7,000 הרוגים, כ-170,000 אנשים שיאבדו את ביתם ועשרות אלפי פצועים. גם כאן, הנתונים ידועים: צריך לחזק גשרים, לחזק מבני ציבור כגון בתי ספר ובתי חולים. מבקר המדינה עסק והגיש דוח עב כרס בנושא. רעידת האדמה תבוא, הכתובת על הקיר אך הקיר הזה לא חוזק ולכן יתמוטט. זו לא שאלה של “אם” אלא שאלה של “מתי”.

גורם התמותה מספר 3 – מערכת הבריאות

בוודאי יפתיע אתכם לשמוע, שנתונים שגויים אחראים למותם של מאות אלפי אנשים בכל שנה. מערכת הבריאות עושה עבודה לא רעה באירועי משבר, כלומר ברפואה דחופה, אך בכל הקשור בריפוי מחלות כרוניות מערכת הבריאות דווקא אינה מצטיינת. בארה”ב מערכת הבריאות היא … גורם התמותה השלישי ברשימה. כן. אותה מערכת שאמורה להציל אנשים ולרפא אותם אחראית למותם של כ- 225,000-300,000 אנשים בכל שנה, בארה”ב לבדה. את המקום הראשון והשני תופסים בהתאמה התקפי לב ומחלות ריאה. חלק גדול ממקרי המוות נגרם כתוצאה מנתונים שגויים וקבלת החלטות לא נכונות, תופעות לוואי של תרופות שניתנות על פי מרשם רופא בבתי חולים, טעויות שנגרמות מבדיקות והתערבויות רפואיות מיותרות (iatrogenic), מתן תרופות לא נכונות בטעות וטעויות אחרות של בתי החולים… וגם כתוצאה מכך שרופאים לא רוחצים ידיים או משתמשים בחומר חיטוי לפני שנגעו בחולה אחר.

לפי Information week ה-FDA מפעיל מערכת טיוב נתונים שמאפשרת לו לבחון שמות של תרופות המוגשות לאישור על ידי חברות התרופות על מנת למנוע מצב בו שמות דומים של תרופות עשויים לגרום לבלבול מסכן חיים.

מקרי מוות רבים נובעים כתוצאה מעומס ומעייפות הצוות הרפואי הגורם להם לקבל החלטות לא נכונות ולבצע טעויות מטעויות בשיקול הדעת ועד הירדמות של מנתחים… תוך כדי ניתוח. גם כאן, הנתונים קיימים ודוח ראשון הוגש בנושא (בארה”ב) כבר ב- 1978. אחד ממגזיני הרפואה הנחשבים פרסם שנים אחר כך סטטיסטיקה מבהילה כדי להדגים את האבסורד: כמות מקרי המוות כתוצאה מהתערבות מיותרת של מערכת הבריאות מקבילה להתרסקות 3 מטוסי ג’מבו מידי יומיים. סביר להניח כי אם זה היה המקרה, מנהל התעופה היה מקרקע את המטוסים ונוקט בפעולות מרחיקות לכת, אך עם מערכת הבריאות לא מתעסקים. ככל הנראה, מערכת הבריאות בארץ סובלת מאותם חוליים. אז שלא נזדקק ובתרגום חופשי לאמרה של בנג’מין פראנקלין: עדיף גרם של מניעה מקילוגרם של ריפוי (An ounce of prevention is worth a pound of cure).

פודקאסט עם אודה-יה כלפון, על חווית מטופל במערכות הבריאות

אנחנו טיפשים. הערים חכמות.

בישראל מומצאות ומפותחות טכנולוגיות חדשניות שדווקא ישראל היא אולי האחרונה ליישם אותן. חברת מוטורולה סולושנס פיתחה, כאן בישראל, מערכת לזיהוי וגילו של הצפות ואירועי קיצון אקלימיים נוספים כגון שריפות באמצעות התחברות למערכות חיזוי מזג אויר וסנסורים. המערכת נוסתה בכמה מוקדים באירופה במימון של האיחוד האירופי. המערכת מבוססת על סנסורים שמתריעים על הצפות ומאפשרים לבצע תחזיות לגבי המקומות שיהיו מועדים לפורענות.

הון, שלטון, אסון

אסדת לוויתן, שמוקמה מול אפם ועל אפם וחמתם של תושבי זיכרון יעקב וסביבתה, נמצאת בכותרות בתקופה האחרונה. עוד דוגמת “מופת” לאומה שאיבדה את דרכה למען בצע כסף. מיקום האסדה בקרבת החוף אולי היטיב עם הבעלים העשירים שלה, אך לא עם עשרות אלפי תושבים שנמצאים בטווח הנישוב והזיהום שהאסדה מביאה איתה. זה פרויקט שמוצג כ”פרויקט לאומי” שהמדינה אינה המרוויחה ממנו. מעט מאוד גז יימכר ובמחיר מופקע למדינה מהפרויקט מה שהופך אותו לא לפרויקט לאומי אלא לפיגוע לאומי. ולמה אני מספר לכם את זה? בגלל חוסר השקיפות המשווע בנתונים לגבי זיהום האוויר. תחנות ניטור שונות מופעלות באזור, כפי שמופעלות ברחבי הארץ. חלקן בבעלות המדינה (המשרד להגנת הסביבה), חלקן באחריות “איגוד ערים” וחלקן הקטן באחריות נובל אנרג’י מפעילת האסדה. חלק מהתחנות אינן מנטרות חומרים מזהמים מסוימים שחשוב לנטר (לדוגמא “בנזן” שסימנו הכימי C6H6). אבל החלק המהותי יותר הוא שנתונים גולמיים “נעלמים” מהתחנות. האם הנתונים נעלמים כתוצאה מתקלה או כתוצאה מחבלה, המשטרה תבדוק. אולי.

דאטה-דמוקרטיה

האפשרות לקבל גישה לנתונים ולעשות בהם שימוש ללא התערבותם של גורמים העשויים “לחבל”, לעבד בצורה מניפולטיבית או אינטרסנטית את הנתונים חשובה מאין כמוה לעניין האמון בנתונים. כמו שפעם לרופא היתה הבעלות על הידע ורק הוא עם סטטוסקופ ומד לחץ דם יכול היה לספק לנו מדדים אלה, היום כל שעון ריצה יכול לספק נתוני דופק, ומד לחץ דם אפשר לקנות במחיר שווה לכל נפש בכל בית מרקחת. פרויקטים שונים בעולם עושים שימוש בנתונים שנמדדים עצמאית ולא באמצעות גורמים רשמיים, מעבדים אותם ומנגישים אותם לציבור בצורה בלתי תלויה. למגמה הזו קוראים “דמוקרטיזציה של דאטה” (data democratization) והיא צפויה להתגבר עם “הערים החכמות” כשאלפי סנסורים פרטיים יצטרפו לסנסורים “ציבוריים” שיתחרו על “האמת האחת” והנכונה.

טרנספורמציה דיגיטלית?

Marketing Automation?

כאוס רשומת התושב ברשויות המקומיות

למעט דוגמאות טובות פה ושם, הרשויות המקומיות הן דוגמא לא טובה לניהול נתונים. רשומת התושב פזורה במחלקות שונות ברחבי הרשות באיי מידע, סילו של אינפורמציה (information silo). פיזור רשומות התושב במקומות שונים ומרוחקים מקשה על מתן שירות לתושב ועשוי להיות מסוכן במצבי חירום.